2002.5.26百瀬保先生講演会申込書

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この画面より直接アワズデンタルへ申し込むことができます。必要事項をご記入の上、お気軽にお申込ください。
当方よりメールまたはお電話、faxなどでご返事申し上げます。

以下の内容で、参加します。

演題：2002.5.26　百瀬保　先生講演会in熊本
日時：2002年5月26日(日)
会場：会場未定（熊本市内）
会費：会員2,000円、OB　5,000円、一般8,000円(消費税込)
ご入金：当日会場にて現金でお支払いください。

ご質問やご意見、ご要望をぜひお聞かせください。

　空欄があれば送信しない
　送信内容のコピーを得る
　内容確認画面を出さないで送信する